Informed Consent

4 pages
14 views
of 4
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
yufiily
Tags
Transcript
  LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDAWACANA Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510 NO TELP: (021)56942061  Siti Azliyana Azura binti Adzhar 102013513  Sauara! #an$ %a#a &or'at , Sa#a, S t Al #ana Aura  nt A&ar, 'a&a% %*a +akulta% -okt-ran Un .-r% ta%r %t-n r a /aana ta&un 201 3ala' &al n %a#a %-an$ '-n$aakan -n-l t an -rjuul “Tingkat Kualitas Hidup pada Mahasiwa/i akultas K!d kt!ran Krida#a$ana yang M!ngala%i K!t %b!&   Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui t n$kat kual ta% & u'a&a% %*a! +akulta% -okt-ran Un .-r% ta% r %t-n r a /aana #an$ '-n$ala' k-to'- -n$an '-n$$unakan %kor Skindex-29 . Ketombe merupakan suatu kondisi abnormal, di mana terjadipembentukan atau terlepasnya serpihan kulit, berwarna putih kekuningandari kulit kepala atau suatu kondisi terjadinya pelepasan berlebihan sel kulitmati dari kulit kepala, dan biasanya disertai dengan gatal. Selainmengganggu faktor sik, ketombe mungkin turut mempengaruhi kualitashidup pasien yaitu adanya gangguan secara sosial, psikologis dan emosional.Untuk menilai kualitas hidup pasien maka dilakukan pengukuran dengankuesioner Skindex-29,  yang terdiri dari 2 pertanyaan. Kemudian hasilpengukuran akan dinilai. !ika saudara i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, makasaudara i diminta untuk mengisi data informasi peribadi dan informasikesehatan dengan lengkap. Kemudian saya akan melakukan pemeriksaankelainan rambut dan kulit kepala, diikuti dengan pengisian kuesioner Skindex-29 oleh saudara i yang bertujuan untuk menilai dampak penyakitterhadap kualitas hidup pasien, mencakup gejala, fungsi dan emosi.  Keikutsertaan saudara i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela.Kerahasiaan pribadi akan terjaga sehingga saudara i tidak perlu khawatir. #ilatidak bersedia, saudara i berhak untuk menolak diikutsertakan dalampenelitian ini. !ika saudara i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohonuntuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. $ansebagai wujud partisipasi saudara i dalam penelitian ini, maka saya akanmemberikan konsumsi. !ika saudara i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapatmenghubungi saya di nomor telepon %&''&()&%') atau di alamat saya Jln/a# S-ut-& 2, no 12, T!/ 0!01,Tanjun$ 3ur-n S-latan, 11470 Jakarta 8arat,Jakarta, non-% a Jakarta, 2016 P-n-l t  (ST A;L<ANA A;UA 8NT A3;=A) >a&a% %*a +akulta% -okt-ran U3A  S'(AT )*(S*T'+'A, -K'T S*(TA )*,*.-T-A, S*T*.AH )*,+*.ASA,-,(M* ,S*,T S-t-la& '-naat -nj-la%an t-ntan$ -n-l t an “Tingkat Kualitas Hidup padaMahasiwa/i akultas K!d kt!ran Krida #a$ana yang M!ngala%i K!t %b!&  an%a#a '-'a&a' n#a, %a#a #an$ -rtana tan$an  a*a& n : Na'a : J-n % k-la' n?: Lak @lak ! -r-'uanU'ur : Ala'at : -n$an n '-n#atakan %-ara %ukar-la S*T'+'  untuk kut %-rta ala' -n-l t an3-' k anla& %urat -rn#ataan -r%-tujuan n  uat -n$an %--narn#a ala' k-aaan%aar tana aan#a ak%aan ar % aaun Jakarta, 2016 <an$ '-n#-tuju    * +
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks