INTRODUZIONE. CRC/C/ITA/CO/3-4, punto 48, lett. a), b), c)

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48. Il Comitato raccomanda che l Italia prenda provvedimenti immediati per promuovere standard comuni nei servizi di assistenza sanitaria per tutti i bambini in tutte le Regioni e che: a) proceda a un
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48. Il Comitato raccomanda che l Italia prenda provvedimenti immediati per promuovere standard comuni nei servizi di assistenza sanitaria per tutti i bambini in tutte le Regioni e che: a) proceda a un analisi dell applicazione del Piano Sanitario Nazionale con riferimento al diritto dei bambini alla salute; b) definisca senza indugio i livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) per quanto riguarda le prestazioni dal momento del concepimento all adolescenza; c) migliori i programmi di formazione per tutti i professionisti che operano in ambito sanitario, in conformità con i diritti dell infanzia. CRC/C/ITA/CO/3-4, punto 48, lett. a), b), c) INTRODUZIONE Nelle Premesse istituzionali del Patto per la salute si afferma che il nuovo patto per la salute ha l ambizione di considerare il Sistema Salute come un insieme di attori che costituiscono valore per il Sistema Paese. La salute è vista non più come una fonte di costo, bensì un investimento economico e sociale. Noi tutti sappiamo che la salute è un patrimonio della comunità che favorisce relazioni improntate al reciproco star bene; è un bene dinamico, prezioso e fragile, che va curato e coltivato fin da prima del concepimento e già nei primi mesi di vita, per restare integro e vitale lungo l intero arco della nostra esistenza. Il Patto per la salute sostiene che va potenziato l intero sistema di governance della sanità per assicurare la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, garantire l equità del sistema, nonché Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), in modo appropriato e uniforme. A tale fine continua il documento si devono rivedere gli assetti organizzativi dei servizi sanitari regionali, individuando dimensioni ottimali delle aziende, per migliorare l efficienza e la qualità dei servizi in un ottica di complessiva razionalizzazione e riduzione dei costi e in funzione del grado di centralizzazione, tendenzialmente sovraziendale, delle attività di amministrazione generale e di supporto tecnico-logistico. Alla luce delle evidenti difformità nell erogazione di prestazioni sanitarie e di prevenzione all interno del nostro Paese, ci saremmo augurati una posizione decisa verso un processo di gestione centralizzata di alcuni percorsi assistenziali, per evitare elementi di disuguaglianza e una sanità a diverse velocità nelle varie Regioni. Ci riferiamo, ad esempio, a un Piano Sanitario Nazionale per le vaccinazioni o a un Progetto assistenziale integrato da applicare a bambini (o adulti) con alta complessità assistenziale. In realtà, in relazione a quest ultimo aspetto il Patto fa un piccolo passo avanti affermando la necessità di definire un documento di indirizzo che individui criteri di appropriatezza di utilizzo dei vari setting riabilitativi per garantire alla persona con disabilità un percorso riabilitativo integrato all interno della rete riabilitativa e predispone la realizzazione di un Piano nazionale della cronicità. Il Patto per la salute dedica ampio spazio all Assistenza territoriale, affermando il ruolo centrale del Distretto nella costituzione di reti assistenziali a baricentro territoriale, di facilitatore dei processi di integrazione e di tutela della salute dei cittadini al fine di assicurare la qualità delle prestazioni erogate dai professionisti [ ] consentendo di assicurare una migliore risposta assistenziale ai bisogni delle persone affette da patologie croniche, riducendo i tassi di ricovero e gli accessi impropri ai LEA. Sarebbe auspicabile un accelerazione nei programmi di riordino dei presidi ospedalieri e dei Punti Nascita per una razionalizzazione della rete ospedaliera, a fronte del chiaro processo di deospedalizzazione verso cui dovremmo andare. Tuttavia, si accenna anche alla 8 o rapportodiaggiornamento I Diritti dell infanzia e dell adolescenza in Italia strutturazione di Ospedali di Comunità in cui l assistenza sia assicurata da Medici di Medicina Generale (MMG) o da Pediatri di Libera Scelta (PLS), o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN, per l attivazione di ricoveri brevi nei casi non complessi che necessitano di assistenza infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o negli interventi potenzialmente erogabili a domicilio ma con struttura familiare non idonea. Viene altresì ripreso il modello multi-professionale e interdisciplinare (Aggregazioni Funzionali Territoriali - AFT e Unità Complesse di Cure Primarie - UCCP) già introdotto nella Legge 189/2012, affermando che, entro sei mesi della stipula dei nuovi ACN 1, questi modelli saranno le uniche forme di aggregazione dei MMG e dei PLS, che andranno a sostituire le diverse tipologie associative realizzate nelle varie Regioni. A tale scopo, per quanto concerne la gestione e lo sviluppo delle risorse umane, il documento conferma la necessità di favorire l integrazione multidisciplinare delle professioni sanitarie, [ ] con l introduzione di misure volte ad assicurare una maggiore flessibilità nei processi di gestione delle attività professionali e nell utilizzo del personale nell ambito dell organizzazione aziendale e determina l istituzione di un apposito tavolo politico per individuare, anche alla luce di esperienze di altri paesi UE, specifiche soluzioni normative. La Legge di Stabilità 2015 dedica attenzione e risorse economiche per amianto, dispositivi medici, ebola, gioco d azzardo, medicinali innovativi, adrenoterapia oncologica, indennizzi e procreazione medicalmente assistita (PMA), autologa ed eterologa. C è poco per l area dell età evolutiva. Per quanto concerne i LEA, dopo 14 anni, il Ministero della Salute nel 2015 ha elaborato il documento che riporta i nuovi servizi e le prestazioni che dovranno essere assicurati ai cittadini a totale carico dello Stato o con pagamento di ticket, con un aumento delle disponibilità pari a 470 milioni di Euro. Qui l area della salute della donna e del bambino o adolescente trova più spazio: dalla PMA, per la quale dovranno essere individuati centri pubblici, all introduzione del bi-test o il tritest o la translucenza nucale per lo screening dei difetti del feto, al parto con analgesia epidurale, agli screening neonatali. Vengono inserite le indagini per la diagnosi di celiachia, le vaccinazioni per la varicella, per lo pneumococco, il meningococco e il papilloma virus. È prevista anche l assistenza riabilitativa nell area della neuropsichiatria infantile, che nel documento 2001 non era inserita. Ad esempio, in materia di autismo, sono stati descritti i servizi domiciliari, ambulatoriali e residenziali per minori interessati da questa patologia. Inoltre, in tema di ausili, vengono inseriti i computer che consentono ai disabili gravi di comunicare, le carrozzine con sistema di verticalizzazione, i kit di motorizzazione per carrozzine. All interno dei LEA sono stati introdotti anche i trattamenti per adulti o adolescenti con dipendenze patologiche, incluse dipendenza da gioco d azzardo o abuso di sostanze. Qui probabilmente ci si poteva aspettare una maggiore attenzione ai disturbi da comportamento alimentare, la cui incidenza, specie nella fascia di età preadolescenziale, adolescenziale ma anche nel periodo infantile, sta aumentando a ritmo quasi esponenziale. Questo lo scenario da cui prende atto l analisi dei temi connessi alla salute dei bambini e degli adolescenti del presente Rapporto CRC. 1.SERVIZI DI PREVENZIONE 48. Il Comitato raccomanda che l Italia prenda provvedimenti immediati per promuovere standard comuni nei servizi di assistenza sanitaria per tutti i bambini, in tutte le Regioni, e che: d) intraprenda programmi di difesa e sensibilizzazione destinati a scuole e famiglie, che sottolineino l importanza 1 ACN, Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale ai sensi dell art. 8 del D.Lgs. 502/1992 e ss.mm. e integrazioni. Salute e assistenza Capitolo V dell attività fisica, di abitudini alimentari e stili di vita sani, incluso il Piano di prevenzione nazionale , e aumenti il numero di ore e la qualità dell educazione fisica nei curricula delle scuole primarie e secondarie. CRC/C/ITA/CO/3-4, punto 48, lett. d) Il presente paragrafo ha la finalità di dare un quadro delle strategie e degli interventi di prevenzione disponibili attualmente in Italia per migliorare la salute fin dalla prima infanzia e lungo il percorso di crescita. Vuole inoltre sottolineare alcuni aspetti metodologici che, se attuati compiutamente, potrebbero migliorare l efficienza e l efficacia degli interventi e servizi per la prevenzione e la promozione della salute. Gli interventi e i servizi di prevenzione, così come affermato dalle più importanti agenzie sanitarie del mondo 2, devono sempre più adottare metodologie per il superamento delle disuguaglianze nell accesso (offerta attiva, recupero dei contatti, monitoraggio sociosanitario, a livello centrale e delle piccole aree). Fondamentale è anche adottare strategie operative integrate e trasversali tra sistemi sanitario, sociale, educativo, ambientale, urbanistico, tenendo conto, anche nell ambito della prevenzione e promozione della salute, dei determinanti primari della salute (psico-sociali, biologici, ambientali). Altra opzione strategica è la precocità (i 1000 giorni come proposto da una coalizione di oltre 80 organizzazioni 3 ) degli interventi nella vita dei bambini, al fine di ottenere risultati positivi a breve, medio e lungo termine, che solitamente si raggiungono, infatti, entro i primi mille giorni di vita, dal concepimento al 3 anno di vita. È questo il periodo di maggiore importanza nella crescita dei bambini, particolarmente rilevante per lo sviluppo di strumenti conoscitivi, emotivi, linguistici, sociali e con influenze determinanti sul percorso scolastico, professionale e sulla salute fisica e mentale, con ripercussioni lungo l intero arco di vita delle persone. Esistono inoltre evidenze che questi interventi determinano risparmi e la riduzione di tutta una serie di costi sociali che si producono, con effetti più o meno a lungo termine, per effetto dell esclusione sociale. Purtroppo la prevenzione e la promozione della salute in età pediatrica hanno ancora inspiegabilmente una presenza ridotta nell ultimo Piano Nazionale della Prevenzione Infatti, sono solo tre gli obiettivi strategici relativi all infanzia e all adolescenza: il primo riguarda la promozione del benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani, sottolineando come i primi anni di vita siano cruciali per la promozione della salute mentale e la prevenzione dei disturbi mentali, poiché fino al 50% delle patologie psichiatriche dell adulto iniziano prima dei 14 anni d età e, in particolare, un terzo delle persone che soffrono di depressione clinica da adulti (uno dei problemi più comuni nell Unione Europea) ha avuto un esordio prima dei 21 anni. Gli altri due obbiettivi strategici sono individuati nella Prevenzione delle dipendenze da sostanze e nella Prevenzione degli incidenti stradali 5. Al di là di questi tre elementi non c è altro, il che rappresenta un occasione mancata, considerando che è nell infanzia che si pongono le basi per la salute degli adulti. Bastano poche semplici azioni realizzabili nel periodo perinatale e nei primi anni di vita, sia attraverso la riduzione dell esposizione a 96 2 World Health Organization Regional Office for Europe 2014, The equity action spectrum: taking a comprehensive approach. Guidance for addressing inequities in health. Disponibile su: action-spectrum-taking-a-comprehensive-approach-the.- guidance-for-addressing-inequities-in-health. 3 Vd. 4 Il Piano Nazionale della Prevenzione (Pnp), che è parte integrante del Piano Sanitario Nazionale, affronta le tematiche relative alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie e prevede che ogni Regione predisponga e approvi un proprio Piano. Il 13 novembre 2014 la Conferenza Stato- Regioni ha approvato l Intesa sul Piano Nazionale della Prevenzione Il Piano è disponibile su: to.pdf. 5 Gli incidenti stradali sono un problema che interessa la sanità pubblica mondiale, perché producono un forte impatto sulla salute delle persone. Nel mondo, gli incidenti stradali sono una delle prime tre cause di morte nella fascia di popolazione compresa tra i 5 e i 44 anni di età. Si veda anche oltre il paragrafo Ambiente e salute infantile. 8 o rapportodiaggiornamento I Diritti dell infanzia e dell adolescenza in Italia fattori di rischio, sia tramite la promozione di fattori protettivi. Dati la sempre maggiore attenzione e il forte richiamo delle agenzie internazionali, in particolare l OMS e l UNICEF, sulla necessità di interventi precoci anche per contrastare le disuguaglianze, è importante l attuazione di un sistema di sorveglianza atto a valutare i comportamenti inerenti la salute e indirizzare in modo efficace gli interventi 6. Le evidenze scientifiche disponibili 7 documentano chiaramente come alcuni rilevanti problemi di salute del bambino, quali le malformazioni congenite, la prematurità e il basso peso alla nascita, le infezioni, l obesità, le difficoltà cognitive, i disturbi dello sviluppo, la SIDS e gli incidenti, rappresentino non soltanto una quota importante della mortalità e della morbosità dei primi tre anni di vita, ma anche una parte non trascurabile della morbosità in età più avanzate. Le vaccinazioni sono certamente l intervento di prevenzione più efficace e noto, di cui oggi si disponga, per contrastare la diffusione di malattie infettive. Negli ultimi anni però, in Italia, abbiamo assistito a un calo nelle coperture vaccinali che preoccupa non poco, dovuto per lo più a timori assolutamente infondati circa presunti effetti dannosi delle vaccinazioni, conseguenza anche di sentenze giudiziarie che hanno avvalorato un nesso di causalità che il mondo scientifico ha invece dimostrato come assolutamente infondato. La comunità scientifica è infatti unanime nel ribadire che non esiste alcun legame tra vaccinazione esavalente e autismo, così come tra questa malattia e il vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MPR) 8. Il vaccino esavalente è utilizzato nella maggior parte dei Paesi Europei in quanto riconosciuto fondamentale per prevenire 6 importantissime malattie infettive (polio, difterite, tetano, pertosse, malattie invasive da Haemophilus influenzae tipo B, epatite B), ed è stato somministrato fino ad ora a decine di milioni di bambini 9. Il mercurio presente in tracce, sotto forma di etilmercurio (un disinfettante), nei vaccini prodotti fino ad alcuni anni fa, non ha mai causato alcun danno neurologico documentato, ma è stato comunque eliminato da tutti i vaccini per far cessare le campagne di disinformazione promosse da gruppi contrari alle vaccinazioni 10. Differenze regionali già esistevano, legate a molti fattori accesso ai servizi, strategie di recupero, informazione, organizzazione dei servizi, calendari diversi ma si è assistito, dal 2006 al 2013, alla diminuzione percentuale delle coperture per tre dosi di vaccino antipolio (pari all 1,1%) e per la prima dose di morbillo; nello stesso periodo, le coperture vaccinali sono migliorate nelle Regioni che partivano da coperture più basse e si sono stabilizzate o sono diminuite in quelle che le avevano più elevate. In un periodo più lungo ( ), le coperture vaccinali per il morbillo (Mpr) sono aumentate progressivamente fino al 2008, da un valore pari a 74,1% nel 2000 fino ad arrivare al 90,1% nel Invece, nel 6 Comprehensive Implementation Plan on Maternal, Infant and Young Child Nutrition: NHD_14.1_eng.pdf?ua=1. 7 Institute of Health Equity, Strategic Review of Health Inequalities post 2010 ; Marmot Indicators 2014, A preliminary summary ; Okasha, M. - McCarron, P. - McEwen. J. - Durin. J. - Smith, D., Childhood social class and adulthood obesity: findings from the Glasgow Alumni Cohort, in Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, n. 57. Rahkonen, O. - Lahelma, E., Past or present? Chidhood living conditions and current socioeconomic status as determinants of adult health, in Social Science & Medicine, 1997, n. 44, pp ; Bartley, M. - Blane, D. - Montgomery, S., Health and life course: why safety nets matter, in British Medical Journal, 1997, n. 314, pp L ipotesi di una correlazione tra vaccino e autismo nasce da un articolo pubblicato alla fine anni 90 sulla prestigiosa rivista The Lancet da un medico inglese: Poi però si è scoperto che i dati erano falsificati ed è stato cancellato dall ordine dei medici, in seguito sono stati fatti degli altri studi per approfondire questa eventuale relazione ma non si è mai arrivati a nulla. Cfr. Taylor, L.E. - Swerdfeger, A.L. - Eslick, G.D., Vaccines are not associated with autism: an evidence-based metaanlysis of case-control and cohort studies, in Vaccine, 2014, n.32, pp Un indagine su ben bambini, tutti con fratelli più grandi, alcuni dei quali colpiti da autismo, ha accertato che il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia non è associato a un aumento del rischio di disturbi dello spettro autistico. Cfr. Jain, A. - Marshal, J. -Buikema, A. et al., Autism Occurrence by MMR Vaccine Status Among US Children With Older Siblings With and Without Autism, in the Journal of American Medical Association, 2015, n. 313(15), pp WHO, Safety monitoring of medicinal products. Reporting system for the general public, Geneva Pichichero, M.E. - Gentile, A. - Giglio, N. et al., Mercury levels in newborns and infants after receipt of thimerosalcontaining vaccines, in Pediatrics, 2008, n. 121, pp Salute e assistenza Capitolo V 2013 si è verificato, a livello nazionale un calo di quasi due punti percentuali rispetto all anno precedente, passando dal 90% all 88,1%. Per il morbillo, poi, oltre a coperture vaccinali inadeguate nei bambini piccoli (notevolmente inferiori al 95%, soglia considerata come copertura necessaria per raggiungerne l eliminazione), sono ancora presenti gruppi di popolazione suscettibili nelle fasce di età adolescenziale e adulta. Il calo delle coperture vaccinali per Mpr è più marcato rispetto alle altre vaccinazioni ed è stato registrato in tutte le Regioni ad eccezione di Abruzzo, Piemonte e Sardegna, dove la copertura è uguale o in lieve aumento rispetto al È da sottolineare che in 10 Regioni il calo è superiore a 1,5% punti percentuali. I due estremi per il 2013 sono rappresentati dal 68,6% della P.A. di Bolzano e dal 92,6% della Lombardia 11. L andamento in netta diminuzione delle coperture a 24 mesi non può essere ignorato, anche alla luce delle recenti recrudescenze di malattie ritenute sotto controllo o eliminate. È fondamentale quindi indagare a fondo i motivi di questo fenomeno, che possono essere attribuiti a un errata percezione nella popolazione dell importanza delle vaccinazioni, effetto dell incessante campagna mediatica in atto contro le vaccinazioni, da parte dei cosiddetti anti-vaccinatori. Bisogna analizzare i dati anche a livello micro (Asl, distretto), per identificare le situazioni di maggior rischio, capirne le ragioni e mettere in atto interventi in grado di contrastare questa tendenza. In particolare, la costatazione che la copertura per il vaccino Mpr è diminuita in maniera più consistente rispetto agli altri vaccini, rende indispensabile interventi urgenti. Nel complesso e ampio tema della prevenzione, va citato anche un importante progetto di sorveglianza, denominato Genitori più 12, sui determinanti di salute del bambino dal concepimento ai due anni di vita. Avviato a livello sperimentale nella Regione Veneto, già nel 2006, e ora esteso a una parte del territorio nazionale, in collaborazione con l Istituto Superiore di Sanità oltre alla Regione Veneto, la Regione Campania (Osservatorio Epidemiologico Regionale), la Regione Puglia (Osservatorio Epidemiologico Regionale), l ASL di Milano, la Regione Calabria, la Regione Marche e l Università Ca Foscari di Venezia. L iniziativa, della durata di due anni (dal 2014 al 2016), si rivolge ai genitori per promuovere la salute dei bambini
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